Als Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks wird das Absterben des unterhalb des Gelenkknorpels liegenden Knochens bezeichnet, das häufig zu einer Ablösung und Abstoßung des betroffenen Knochenfragmentes aus seinem Lager in den Gelenkraum führt. In der Folge kann dieses abgelöste Knochenfragment als freier Körper – auch Gelenkmaus genannt – im Gelenkraum zu schmerzhaften Einklemmungen und Gelenkblockierungen führen. Zudem ist es möglich, dass es zu einer Zerstörung der Gelenkoberfläche und einer Schädigung des Gelenkknorpels bis hin zur Gelenksarthrose kommt.
Die Osteochondrosis dissecans kann zwar grundsätzlich an jedem Gelenk des menschlichen Körpers auftreten, betrifft aber vor allem das Kniegelenk, das obere Sprunggelenk oder das Ellbogengelenk. Tritt die Osteochondrosis dissecans im Sprunggelenk auf, sind besonders die oberen inneren Kanten des Sprungbeins betroffen.
Symptome
Zu den typischen Beschwerden, die bei einer Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks auftreten, gehören unter anderem uncharakteristische, nicht lokalisierbare Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenks sowie
- Schwellungen,
- Gelenkergüsse und
- Einklemmungserscheinungen.
Die Schmerzen, die unterschiedlich intensiv sein können, nehmen typischerweise unter Belastung zu und lassen in Ruhe nach.
Die Symptome bei einer Osteochondrosis Dissecans deuten nicht immer gleich auch auf diese Erkrankung des Knorpel-Knochen-Areals hin. Die Symptome können hier durchaus denen einer „normalen“ Sprunggelenksverletzung gleichen. Wenn der Patient zum Beispiel umknickt, kann sich neben Schmerzen im Bereich des Sprunggelenks auch eine Schwellung zeigen. Außerdem kann es zu einer gewissen Steifheit des Gelenks kommen – auf den ersten Blick also allesamt Anzeichen, die auch auf eine normale Distorsion des Sprunggelenks hinweisen können. Damit der Arzt eine Osteochondrosis Dissecans auch als solche erkennt, bekommen bildgebende Verfahren wie das Röntgen oder ein MRT eine besondere Bedeutung.
Im weiteren Verlauf der Krankheit kann es immer wieder zu sehr schmerzhaften Gelenkblockaden kommen. Auch ein Klicken im Sprunggelenk kann sich einstellen. Das Paradoxe: Nicht selten geht diese Erkrankung auch ohne die genannten Symptome einher. Somit kann es passieren, dass die Osteochondrosis Dissecans gewissermaßen als Zufallsprodukt einer normalen Sprunggelenksuntersuchung entdeckt wird. Das eben beschriebene Einklemmungsgefühl und die Blockaden sind oft ein Symptom vom fortgeschrittenen Krankheitsverlauf.
Ursachen
Die genauen Ursachen einer Osteochondrosis dissecans sind bislang nicht eindeutig geklärt. Es wird aber angenommen, dass
- Unfälle,
- Durchblutungsstörungen des Knochens oder
- erbliche Faktoren
eine Rolle bei der Entstehung dieser Erkrankung spielen. Je nach Ausmaß des Knochenabsterbens und der Stärke der Beschwerden, werden dabei vier Stadien der Osteochondrosis dissecans unterschieden.
Verlauf der Osteochondrosis Dissecans
Bei dieser Erkrankung handelt es sich um die Abstoßung eines Knorpel-Knochenstücks. Wenn die Erkrankung nicht rechtzeitig behandelt wird und es zu diesem Abstoßen kommt, kann sich dieses Stück als freier Körper im Sprunggelenk bewegen. Neben Schmerzen und Bewegungseinschränkungen kann hierdurch auch eine Arthrose ausgelöst werden. Grundsätzlich wird zwischen mehreren Stadien unterschieden:
- Stadium I: Knorpelschaden Im ersten Stadium kommt es zu einer Verletzung des Knorpels. Die Knorpelfläche kann anschwellen, das Gleiche gilt für die danebenliegenden Bereiche.
- Stadium II: Knorpel- und Knochenschaden Zu dem im Stadium I beschriebenen Schaden des Knorpels gesellt sich nun auch ein Bruch des darunterliegenden Knochens. Hier kann es bereits zu einer teilweisen Ablösung kommen.
- Stadium III: Ablösung des Krankheitsherds In dieser Phase einer Osteochondrosis Dissecans kann es bereits zur Ablösung des beschädigten Areals kommen. Allerdings kann hierbei die Knorpeloberfläche selbst noch intakt sein, während es im Knochen zu keinerlei Verschiebungen kommt.
- Stadium IV: Komplette Loslösung mit Beteiligung des Innenraums Hier können sich die Knochenfragmente nun auch verschieben, so dass die abgestorbenen Anteile in den Gelenkinnenraum wandern und dort zu verschiedenen Symptomen beim Patienten führen können.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Die bereits beschriebenen Symptome deuten nicht immer auf ein Osteochondrosis Dissecans hin. Schwellung, Schmerzen und Steifheit im Gelenk reichen nicht aus, um diese Diagnose sicher stellen zu können. Denn schließlich kann es sich hierbei auch um eine normale Verletzung des Sprunggelenks handeln (Kapsel-Band-Verletzungen, Gelenkstauchungen). Von daher werden die bildgebenden Verfahren immer wichtiger, um eine korrekte Diagnose stellen zu können.
Röntgenaufnahmen
Das Röntgen ist ein sehr wichtiges Instrument zur Diagnosestellung. Häufig werden die Schäden erst lange nach Eintritt einer Osteochondrosis Dissecans festgestellt. Wichtig ist hierbei auch die Untersuchung des symptomfreien Fußes. Denn nicht selten tritt die Osteochondrosis Dissecans auf beiden Seiten auf. Bei der weiteren Untersuchung müssen zudem noch einige wichtige Fragen beantwortet werden. Zum Beispiel geht es darum, welche Schädigung genau vorliegt und welche Ausmaße sie allein von der Größe her aufweist. Darüber hinaus ist auch der unter dem Knorpel liegende Knochen zu beurteilen.
Liegt bereits eine Knochennekrose vor, hat sich möglicherweise eine Zyste gebildet. Gibt es bereits eine abgelöste „Gelenkmaus“, welche im Fachjargon als „Dissekat“ (abgelöstes Teil), bezeichnet wird? Nicht zuletzt muss auch geklärt werden, ob bereits eine Arthrose im Sprunggelenk vorliegt. All diese Fragen können durch bildgebende Verfahren beantwortet werden. Von daher ist die korrekte Diagnosestellung wichtig für den weiteren Verlauf der Behandlung. Wichtig ist bei der korrekten Diagnosestellung die Qualität der Aufnahmen. Es müssen Aufnahmen in verschiedenen Positionen durchgeführt werden. Hierzu zählt unter anderem die so genannte Saltzmann-Aufnahme, die die Stellung des Fersenbeines auf dem Röntgenbild zeigt.
MRT
Eine Magnetresonanztomographie bietet eine weitere, sehr zuverlässige Methode zur Diagnosestellung. Ein MRT ist dem Röntgen in einigen Punkten überlegen, da hier zum Beispiel neben den knöchernen Strukturen auch Muskeln, Sehnen, Bänder und Knorpel dargestellt werden können. Außerdem ist sie für den Körper weniger belastend, da strahlungsfrei. Der Vorteil besteht in einem MRT darin, dass das Stadium eines Knorpelschadens besser beurteilt werden kann. Außerdem kann in einer MRT-Aufnahme auch die Größe des möglichen Dissekats dargestellt werden. Auch bei der Früherkennung einer Osteochondrosis Dissecans kann eine MRT-Untersuchung wertvolle Dienste leisten. Der Grund: Wenn es zu einer Knochennekrose kommt, bilden sich im Sprungbein Wassereinlagerungen, sogenannte Ödeme. Diese sind in einem MRT sehr gut darstellbar und können auf eine beginnende oder fortgeschrittene Osteochondrosis Dissecans hinweisen.
Computertomographie
Eine Computertomographie (CT) ist vor allem bei der Beurteilung der knöchernen Anteile sehr wichtig. So kann sie etwa Aufschluss über Richtung und Verlauf einer Fraktur geben. Bei einer speziellen Form des CT, dem SPECT, kann sogar die Aktivität des Knochengewebes im betroffenen Bereich dargestellt werden. Dies ist wichtig, um herauszufinden, wie viele Schäden bereits im Knochengewebe vorliegen und wie vital dieses Gewebe noch ist.
Arthroskopie
Eine Arthroskopie wird nicht nur angewendet, um bereits bekannte Schäden zu beheben. Auch bei der genauen Diagnosestellung hat sich diese minimalinvasive Methode bewährt. Bei einem arthroskopischen Eingriff kann der Operateur auf einem Monitor genauestens den Zustand des untersuchten Gelenks beurteilen. So können unter Umständen auch Schäden angezeigt werden, die eventuell bei all den anderen bildgebenden Verfahren unentdeckt geblieben sind. Man kennt diese Prozedere bei Verletzungen oder anderen Erkrankungen, bei denen die Ärzte in puncto Diagnosestellung auf „Nummer sicher“ gehen wollen.
Behandlung der Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks
Die Behandlung der Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und dem Alter des Patienten. In den Stadien 1 und 2 lässt sich die Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks meist durch eine arthroskopische Anbohrung des OD-Herdes behandeln. Die Stadien 3 und 4 bedürfen meist einer sogenannten Knorpeltransplantation in den OD-Herd.
Weitere mögliche Behandlungsmethoden sind die sogenannte retrograde Spongiosaplastik, bei der der Knochenschaden unter dem Knorpel aufgefüllt wird, und die Stabilisierung des abgelösten Knochenfragments oder OD-Herdes. Lassen sich die Schmerzen im Sprunggelenk durch diese Behandlungsmethoden langfristig nicht beseitigen bzw. mindern, kann die Implantation einer Sprunggelenksprothese in Erwägung gezogen werden.
Die Unterschiede zwischen konservativer und operativer Behandlung
Konservative Behandlung
Unter einer konservativen Therapie versteht man eine Behandlung, die ohne operativen Eingriff durchgeführt wird. Allerdings kann diese Therapie nicht immer angewendet werden. Sie hängt unter anderem vom Grad der Erkrankung oder aber auch vom Alter des Patienten ab. Vor allem bei jüngeren Patienten, bei denen die Wachstumsfuge noch nicht vollständig geschlossen ist, ergibt eine solche konservative Behandlung durchaus Sinn. Zudem ist es im frühen Stadium noch möglich, eine Einheilung des Stücks zu erreichen. Hierbei ist es aber unbedingt nötig, dass der Patient den Fuß über einen Zeitraum von mehreren Wochen weitestgehend entlastet.
In der Regel werden für mindestens sechs Wochen Gehhilfen benötigt. Der Arzt wird die Heilung des Knorpel-Knochen-Bereichs durch regelmäßige Untersuchungen per Röntgenaufnahmen und/oder MRT überwachen. Sollte es bereits zu entzündlichen Prozessen in Verbindung mit Schmerzen gekommen sein, kann die Gabe von bestimmten Medikamenten helfen. Ärzte verordnen hierbei nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), zu denen beispielsweise Präparate mit dem Wirkstoff Ibuprofen gehören. Sollte sich nach Ablauf einer gewissen Zeitspanne keine wesentliche Verbesserung einstellen, muss über einen operativen Eingriff nachgedacht werden.
Operative Therapie
Bei einer Sprunggelenk-OP hat der behandelnde Arzt mehrere Möglichkeiten, um dem Patienten Schmerzlinderung zu verschaffen. Zum Beispiel kann das Dissekat so wieder befestigt werden und eine weitere Loslösung verhindern. Darüber hinaus gibt es noch weitere Methoden. So kann etwa eine Mikrofrakturierung der Knochenoberfläche angewendet werden. Durch diese Methode wird die Bildung von neuer Knorpelmasse angeregt. Allerdings kann dieser Knorpel nicht mit der Qualität eines normalen Knorpels mithalten. Dieser ist hyalin, während der durch die Mikrofrakturierung entstehende Knorpel als Faserknorpel bezeichnet wird. Linderung kann aber auch er verschaffen.
Ferner können Methoden der Knochentransplantation oder eine Spongioplastik angewendet werden. Hierbei wird körpereigenes Knochengewebe zum Auffüllen verwendet, womit der bereits geschädigte knöcherne Bereich behandelt werden kann. Auch eine Knorpeltransplantation kann Linderung verschaffen. Hierbei werden körpereigene Knorpelzellen gezüchtet. Dafür muss intaktes Knorpelgewebe entnommen und in einem Labor behandelt werden. Anschließend wird dieses Gewebe wieder auf die geschädigte Stelle aufgebracht, so dass ein natürliches Knorpelwachstum angeregt wird. Während die Erfolge in Bereichen wie Schulter und Hüfte bislang geringerer Natur sind, ist die Quote im Knie- oder Sprunggelenk wesentlich höher.
Behandlungsergebnisse
Viel hängt auch hier von dem Grad der Erkrankung ab. Während in frühen Stadien und im jungen Alter noch gute Therapiechancen bestehen, so wird die Behandlung im Laufe der Zeit immer schwieriger. Gerade die Tatsache, dass die Osteochondrosis Dissecans mitunter erst relativ spät erkannt wird, kann sich hier als negativ auswirken. Dies gilt auch für den Fall, wenn sich bereits eine ausgewachsene Arthrose gebildet hat. Diese ist nicht mehr reversibel, so dass die Früherkennung bei einer Osteochondrosis Dissecans eine zentrale Rolle spielt. Sollte es noch nicht zu allzu großen Schädigungen von Knochen und Knorpel gekommen sein, sind die Behandlungsergebnisse gut.
Auch die operativen Methoden besitzen hier Potenzial, vor allem auf der Knorpeltransplantation ruhen nicht nur im Bereich des Sprunggelenks große Hoffnungen. Allerdings müssen auch für diese Behandlungsmethode gewisse Voraussetzungen erfüllt werden. Grundsätzlich bleibt also festzuhalten: Je früher eine Osteochondrosis Dissecans festgestellt wird, desto besser können auch die Behandlungsergebnisse sein. Auch gilt, dass bei jüngeren Patienten größere Heilungschancen bestehen. Sie werden während und nach einer konservativen Behandlung regelmäßig untersucht. Besteht dann Schmerzfreiheit in Verbindung mit guten Untersuchungsergebnissen, gilt die Osteochondrosis Dissecans bei ihnen als ausgeheilt.
In zunehmendem Alter nehmen auch die Selbstheilungskräfte in Bezug auf die Knochenschäden ab. Daher kommen viele ältere Patienten, bei denen die Erkrankung möglicherweise auch noch recht spät festgestellt wurde, nicht um eine Operation herum. In wie weit dann postoperativ gute Behandlungsergebnisse vorliegen können, hängt vom Gesamtzustand des Gelenks ab.
Weiterführende Informationen zu Osteochondrosis dissecans bei Wikipedia.